O Δείκτης Καλής Αιμοκάθαρσης (ΔΚΑ)

Ερωτηματολόγιο: http://www.nocturnaldialysis.org/good_dialysis_index.htm

Ερωτηματολόγιο σε μορφή εκτύπωσης: http://www.nocturnaldialysis.org/good_dialysis_form.htm

O Δείκτης Καλής Αιμοκάθαρσης (ΔΚΑ) . Ο ΔΚΑ παρουσιάστηκε από έναν Αυστραλό Νεφρολόγο, θιασώτη της συχνής κατ’οίκον αιμοκάθαρσης, καθηγητή John Agar στο ετήσιο συνέδριο εξωνεφρικής κάθαρσης (Annual Dialysis Conference) πριν από 2 χρόνια στο Σιάτλ. Στην ανάρτηση αυτή θα περιγράψω τις ανάγκες (the unmet medical need!) και τους στόχους του ΔΚΑ, που κατά την άποψη μου οριοθετούν ένα ολιστικό, συνεκτικό πλαίσιο άσκησης της νεφρολογίας, ή τουλάχιστον του κομματιού εκείνου που αφορά τους ασθενείς με Νεφρική Ανεπάρκεια Τελικού Σταδίου.

Ο ΔΚΑ ξεκινά από την παραδοχή ότι ο ελάχιστος κοινός παρανομαστής της καλής αιμοκάθαρσης είναι η επαρκής δόση, όπως αυτή ποσοτικοποιείται από τις πολύπλοκες εξισώσεις των κινητικών μοντέλων ουρίας (Kt/V=  Kt/V is a number used to quantify hemodialysis and peritoneal dialysis treatment adequacy.

• K - dialyzer clearance of urea
• t - dialysis time
• V - volume of distribution of urea, approximately equal to patient's total body water)

αλλά δεν μένει σε αυτό. Η πραγματικά ιδιοφυής σύλληψη του ΔΚΑ έγκειται στον συνδυασμό διαφόρων ποσοτικών εργαστηριακών δεδομένων που συλλέγουμε στις μονάδες αιμοκάθαρσης, βασικών παραμέτρων της φυσικής εξέτασης, και συμπτωμάτων/πραγμάτων που αναφέρει ο ίδιος ο ασθενής. Η συνδυαστική αξιολόγηση των παραπάνω στοιχείων επιτρέπει στον νεφρολόγο (αλλά και στον ασθενή του) να αξιολογήσει:

• το βαθμό της μεταβολής των διαφόρων φυσιολογικών λειτουργιών εξαιτίας της νεφρικής ανεπάρκειας και τον βαθμό διόρθωσης τους μέσω της διαδικασίας της εξωνεφρικής κάθαρσης (περιτοναϊκής ή αιμοκάθαρσης)
• την σωστή διαχείριση των προβλημάτων του ασθενούς από τον νεφρολόγο
• την διαχείριση της καλής υγείας του ασθενούς η οποία δεν πρέπει να συγχέεται με την διαχείριση των προβλημάτων αυτής

Η πολυδιάστατη αυτή αξιολόγηση επιτρέπει την «καλή αιμοκάθαρση» (ή γενικότερα την καλή νεφρολογική φροντίδα) η οποία θα πρέπει να εξασφαλίσει στον ασθενή:

• βέλτιστη διαχείριση όγκου και αρτηριακής πίεσης
• την πρόληψη ή υποστροφή της υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας της καρδιάς και την διατήρηση της καλής της συστολικής λειτουργίας
• απλοποιημένη και ισορροπημένη διαχείριση της αναιμίας και των αποθηκών σιδήρου
• τον όσο το δυνατόν καλύτερο έλεγχο (ή και την ομαλοποίηση) των τιμών ασβεστίου, φωσφόρου και παραθορμόνης
• μια όσο το δυνατόν λιγότερο περιοριστική, υγιεινή και εξισορροπημένη διατροφή και πρόσληψη υγρών
• βελτιστοποίηση της απομάκρυνσης «μεσο-μοριακών» και «δεσμευμένων σε πρωτεϊνες» ουραιμικών τοξινών
• μείωση των δεικτών της φλεγμονής (τιμή CRP) και διατήρησης της θρέψης (τιμή αλβουμίνης)

Η σωστή διαχείριση του ασθενούς πρέπει να του εξασφαλίζει:

• την απάλειψη (ή έστω την ελαχιστοποίηση) των συμπτωμάτων που σχετίζονται με την διαδικασία της κάθαρσης
• ένα απλοποιημένο φαρμακευτικό σχήμα
• ένα πλαίσιο παροχής φροντίδας που λαμβάνει υπόψη ότι οι ασθενείς:
  • πρέπει να ζήσουν την ζωή τους
  • να απολαύσουν τις οικογένειες τους
  • εργασία στην οποία πρέπει να επιστρέψουν
  • μια διαδικασία αποκατάστασης που πρέπει να ακολουθήσουν εάν και εφόσον ή ένταξη τους στην εξωνεφρική κάθαρση ήλθε σαν ένα ξαφνικό (και πιθανώς τραυματικό) γεγονός

Ο νεφρολόγος θα πρέπει να εφαρμόζει αρχές καλής διαχείρισης υγείας που να αποσκοπούν:

• ελαχιστοποίηση της συνοσηρότητας
• αποφυγή άσκοπων και μη προγραμματισμένων νοσηλειών
• με όσο το δυνατόν χαμηλότερο κόστος για τον ασθενή και το σύστημα υγείας, χωρίς όμως να κάνουμε εκπτώσεις στην ποιότητα

Για να τα πετύχουμε όλα αυτά εμείς οι νεφρολόγοι πρέπει:

1. να δίνουμε την ευκαιρία (και το χρόνο) στους ασθενείς μας να μας μιλήσουν
2. να δίνουμε στους ευατούς μας την ευκαιρία να τους ακούσουμε
3. να λαμβάνουμε υπόψη το τι επιθυμεί ο ασθενής για τον ευατό του (και όχι ότι νομίζουμε εμείς ότι επιθυμεί!!)
4. οι ιατρικές μας αποφάσεις να βασίζονται σε μια ισορροπημένη αξιολόγηση πληροφοριών που λαμβάνουμε από τον ασθενή, την φυσική μας εξέταση και όχι μόνο από τις εργαστηριακές τιμές του τελευταίου μηνιαίου ελέγχου

Ο τελικός μας σκοπός πρέπει να μην είναι απλά η επιβίωση του ασθενούς μας, αλλά η καλή διαβίωση του.

έχοντας πάρει προηγούμενα την άδεια του δημιουργού του δείκτη Prof John Agar παρέχουμε μια Ελληνική μετάφραση του ΔΚΑ. Ο ΔΚΑ, αξιολογεί παραμέτρους που σχετίζονται με το πως αισθάνεται ο ασθενής και την ποιότητα της ζωής του στην αιμοκάθαρση, παραμέτρους της θεραπείας, των εργαστηριακών του εξετάσεων και της φαρμακευτικής του αγωγής.

 Κάθε μία από τις 20 ερωτήσεις, παίρνει έναν πόντο και το σύνολο τους αθροίζεται για να δώσει το συνολικό σκορ, το οποίο χαρακτηρίζει τελικά την ποιότητα της παρεχόμενης φροντίδας. Ο ΔΚΑ δεν φαίνεται να έχει δοκιμασθεί σε μεγάλο πληθυσμό ασθενών, παρά συνοψίζει την εμπειρία ορισμένων πολύ γνωστών και έμπειρων Αυστραλών νεφρολόγων.Τονίζεται ότι ο δείκτης είναι προσανατολισμένος σε συστήματα, τα οποία παρέχουν συχνή (> 4 φορές την εβδομάδα), μακράς διάρκειας αιμοκάθαρση και άρα η τυπική Ελληνική (αλλά και Ευρωπαϊκή/Αμερικάνικη) αιμοκάθαρση (3 φορές την εβδομάδα, 4 ώρες την φορά) θα ξεκίναγε με -2 βαθμούς από το άριστα. 

Δυστυχώς, αυτού του είδους την αιμοκάθαρση παρέχουν τα συστήματα υγείας στο τυποποιημένο/fast food τρόπο άσκησης της ιατρικής σήμερα κάνοντας ένα κοντόφθαλμο υπολογισμό του κόστους, μη λαμβάνοντας υπόψην τις ιδιαιτερότητες του κάθε ασθενούς αλλά και την δυνατότητα της συχνής, μακράς διάρκειας αιμοκάθαρσης να μειώσει το συνολικό κόστος θεραπείας (λόγω μείωσης των νοσηλειών, και της δόσης ακριβών φαρμάκων για την ρύθμιση των μεταβολικών και καρδιοαγγειακών επιπλοκών της Χρόνιας Νεφρικής Νόσου Τελικού Σταδίου.

Για την εφαρμογή του ΔΚΑ, απαιτείται ο νεφρολόγος που παρακολουθεί τον αιμοκαθαιρόμενο ασθενή να «σκοράρει» το ερωτηματολόγιο κάθε φορά που βλέπει τον ασθενή, αλλά και να παρακολουθεί το πως ο δείκτης αυτός μεταβάλλεται σε βάθος χρόνου. Αυτό υπερβαίνει το διεκπεραιωτικό χαρακτήρα μιας ολιγόλεπτης επίσκεψης, η οποία αξιολογεί μόνο τις εργαστηριακές εξετάσεις και παραβλέπει την ποιότητα ζωής (όπως αυτή αντικατοπτρίζεται στις πρώτες 6 ερωτήσεις του δείκτη) και το πως αυτή μεταβάλλεται σαν αποτέλεσμα της ποιότητας της παρεχόμενης φροντίδας.

 πηγή:https://perialatonkaiydaton.wordpress.com/